两亿老人和四千万残疾人的背后:中国人最需要的这个保险是不合时宜的
作为一种社会保险，长期保险制度一旦建立，就是一个没有回头路的开始。为长期保险寻找可持续的资金来源是所有政策制定者面临的难题。
60岁以上老年人2.54亿，残疾人4000万。这两个巨大的数字表明，——长期护理保险是中国人最迫切需要的保险。
这也是一种不合时宜的保险。
近日，当国家医保局和财政部宣布新增14个长期保险试点城市，并明确各自独立的保险地位后，立即赶赴热搜，被舆论戏称为“社会保障第六保险”。
据说2016年开始的长期保险试点实际上已经延期了。在当时人力资源和社会保障部的规划中，是“使用1-2年的试点时间”。十三五期间(2016 -2020年)，长期护理保险制度政策框架基本形成。
一个社会保险要覆盖全民，最迫切的问题是，钱从哪里来？
不幸的是，这种中国人最迫切需要的保险已经“赶上”了中国经济发展的一个转折点，——从2014年开始，中国GDP增长开始放缓。在接下来的几年里，全国的总体基调是为企业减负减税，普遍减费已经成为一种趋势。这样就很难筹集到资金，已经很头疼了。
所以四年过去了，我们还是找不到可以推向全国的模式。我们只能继续扩大试点范围，找到覆盖14亿人的最大共同点。
这种不合时宜的出生是全球性的。自1968年荷兰建立单独的全民强制参与的长期护理保险制度以来的52年里，全世界只有荷兰、以色列、德国、日本和韩国建立了全国性的长期护理保险制度，覆盖的人口只有3亿。
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中国人最需要的保险
就在本月初，轰动一时的玉林葬母案，判处——名儿子故意杀人罪，判处有期徒刑12年。
半年前，初夏的深夜，一个58岁的穷儿子把79岁的母亲推下了早已废弃的坟墓，因为母亲瘫痪了，“所有的屎都在床上，臭烘烘的”。
这是偶尔发生的人伦悲剧，也反映了人口老龄化带来的前所未有的困境。
巧合的是，早前在日本亲戚中发生了一些因护理疲劳导致的杀人事件，并被记录在一个媒体专栏中。这些令人震惊的案件引起了记者的注意，然后他们决定采访这些中老年“伤害者”。五年后，这些日本家庭照顾者的普遍困境被记录在今年刚刚出版的《看护杀人》这本书里。
“长期被压抑的家庭照顾者，他们的压力就像是在一个空杯子里慢慢加水，看起来是可以承受的。满了，压力就像杯子里的水溢出来塌了。精疲力竭。”
这些悲剧可能来自一个简单的事实：依靠现代医学，身边的亲人活得越来越长，需要被照顾的时间也越来越长。
说起来，许多人的终极愿望之一可能是长寿，但当人类发现自己离“长寿”的目标越来越近时，他们发现疾病、残疾、痴呆症等各种问题也随之而来。
看护者和被看护者都绝望了。
由于经济的快速发展，中国的自杀率开始一路下降，从上世纪末的22.6/10万下降到9.8/10万，降幅达58%，成为世界上自杀率最低的国家之一。只有老年人自杀率高才是不和谐的音符。——中国老年人自杀率是普通人的3-7倍。
武汉大学社会学副教授刘多年来一直致力于中国农村老年人生活状况的研究。据他统计，摆脱病痛和生活困难是农村老人自杀的最重要因素。
在多年前的一次采访中，刘描述了一个典型的老人因病自杀的悲剧场景。
“有很多老人拿不到药水瓶，因为行动不便，站不到板凳上。他们在没有人高的窗户上竖起一根绳子，抱住头，把腿活活吊起来。”
到2019年，中国65岁以上老年人的比例已经上升到12.6%。
这个数字是什么意思？如果要区分老龄化程度，国际公认的标准是65岁以上人口7%-14%为轻度老龄化，14%-20%为中度老龄化，21%-40%为重度老龄化。换句话说，中国正处于适度老龄化的边缘。
建立长期护理保险制度，为因年老、疾病或意外伤害而无法照顾自己的社会成员提供护理服务，似乎是唯一的选择。
几乎所有实施长期护理保险的国家都在适度老龄化临界点前后建立了长期护理保险制度。以日本为例，这个制度建立于1994年，适度老龄化的第五年。
对于中国来说，什么时候在全国范围内实施长期护理制度最合适？很少有人能给出明确的答案。
然而，毫无疑问，无论是老年人的高自杀率，还是家庭护理杀手，都在敲响警钟。在生育率长期下降、老龄化程度加深、长期护理费用不断增加的现实下，长期护理保险可能是这2.5亿中国老年人(60岁及以上)最需要的保险，迫在眉睫。
有学者测算，2030年我国长期护理费用将超过1万亿元。如果没有长期护理保险来分担风险，这一大笔费用会让无数家庭不堪重负。
另外，家庭小型化导致照顾者短缺，老人收入普遍不高。另外，现代社会的劳动力外出就业，流动频繁。现实迫使残疾老人的长期护理从传统社会的家庭责任演变为当代社会的主要风险。
榆林埋母案现场
道路之争
保险的本质在于风险分担机制。个人可能遇到的年老、疾病、死亡的风险，是很多人甚至整个社会共同承担的。
一个现实的问题是，谁来承担风险分担？保险方面，如何筹集资金？
放眼国外，大部分没有建立长期护理保险的国家，主要是困扰多年的“谁来买单”。
法国前总统尼古拉萨科齐(Nicolas Sarkozy)一上任就引入长期护理保险作为第五项社会保险，但直到离任才如愿以偿。33，354名法国人被高额赔付吓跑，原因是邻国德国的长期护理保险连年赤字，政府不得不提高费率，但萨科齐的继任者因为抵制这项保险而赢得了更多选民的支持。
美国前总统巴拉克奥巴马(Barack Obama)希望利用医疗改革，引入一个由社会自愿捐款的长期医疗保险体系。结果不仅共和党强烈反对，奥巴马所在的民主党也不支持。反对者担心无法控制的开支会拖累政府。美国有些人甚至将长期护理保险制度视为庞氏骗局，最后放弃，因为担心高昂的费用会增加政府进而增加纳税人的负担。
所以在包括美国在内的大多数国家，长期保险以商业保险为主，个人和家庭自愿赔付，政府责任最小化。
建立国家长期护理保险制度有多难？到目前为止，世界上只有五个国家建立了单独的强制性长期护理保险制度，覆盖不到3亿人。
中国也有长达十年的路线争端。是商业保险之路吗？还是以动员、全社会强制缴费的社会保险为主？
坚持提出商业保险的学者主要认为，当时中国经济水平低，城乡差距大，不同行业收入差距也大。这些现实“决定了我国的长期护理保险模式不能采用统一的社会保险护理制度，而应该采取商业保险的形式”。
坚持社会保险的一方主要以制度路径依赖为论据。在社会保险主要实施的土壤里，解决老龄化社会问题的最好办法就是走社会保险之路。
从2005年到2015年，围绕长期保险这条道路诞生了5000多篇大大小小的论文。
然而，对于政策制定者来说，更重要的是兑现过去10年“新医改”的承诺，建立覆盖13亿人的全民健康保险。是否建立覆盖全民的长期护理保险，还没有上升到国家意志的层面。
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生不逢时的社保第六险
随着我国残疾老年人数量的明显增加，越来越多的学者在道路纠纷上逐渐达成共识，以社会保险为主要道路，但以下新问题仍在继续：时机何时成熟？什么样的融资模式才是合理的、可持续的？
2015年底和2016年2月，浙江财经大学公共管理学院教授戴卫东两次接到同样的电话。他是由原人力资源和社会保障部主管的中国医疗保险研究会的工作人员召集的。
第一个电话，戴卫东就接到了一个“命题作文”:谈国外主要国家长期护理保险制度的经验、问题和挑战。他和一些研究长期保险多年的专家应邀来北京讲学，学者们的研究逐渐进入官方视线。被叫到听课的人中，有26个省的原人民大会堂的主要领导，表现出高度的关注。
在第二次通话中，戴卫东接到了另一个“命题作文”:谈中国长期护理保险制度的设计理念和制度框架，具体参考融资模式。讲座面向人力资源和社会保障部局级领导。
很少有关于长期护理保险的短时间强化会议和讲座，这也是一些地方官员第一次系统地了解长期护理保险。
4个月后，也就是2016年6月，原人力资源和社会保障部发布了首个关于长期护理保险的重磅文件《中国青年报》，最重要的是，这意味着中国将走上全社会动员的强制性长期护理保险之路，从而为学术界的道路争论画上了休止符。
该文件的重要性在于：首先，确定了15个试点城市；其次，给出了试点探索的时间；第三，参与者首先从职工医疗保险参与者中分散出来。也就是说，这些试点城市要在1-2年内形成自己的探索经验，为在全国推广长期护理保险提供可复制的模式。
要成为一种新型的社会保险，筹集资金至少要涉及到单位和个人。我国以前建立的五大险种(养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险)要求单位和个人同时缴纳，但后来生育保险合并为医疗保险，五大险种成为四大险种。
但现实是，这可能会成为中国人最需要的一种新保险，而且是在一个不合时宜的时候诞生的。
全民医保不到10年就能覆盖13亿人。得益于它在中国经济高速发展的十多年中诞生，企业是缴纳职工医保的主力军，城镇居民和农民的绝大部分保费由各级财政承担。
新型社会保险的出现，实质上是“增加了企业的负担”，增加了额外的税收。不幸的是，它“赶上”了中国经济发展的一个转折点。2014年以来，中国进入了一个新的经济常态：GDP增速放缓。在接下来的几年里，全国的总体基调是为企业减负减税，普遍减费已经成为一种趋势。这就使得长期保险很难筹集资金。
2016年文件中，在筹资方式上，提到可以通过优化职工医保统一账户结构、转移职工医保统筹基金余额、调整职工医保费率等方式筹集资金。
长期护理保险应该独立筹资，从一开始就必须附属于原有的社会保险。短期来看，长期保险会成为医疗保险的附属保险，是不得已而为之。
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谁来出钱？
这种不合时宜的保险，注定大有作为。
在人力资源和社会保障部的初步规划中，经过1-2年的试点，基本形成了长期护理保险的制度政策框架，并推向全国。
但四年后的今天，我们等待的不是举国体制的开始，而是新一轮试点城市探索的开始。
相比之前国内任何一项保险的实施速度都太慢：医疗保险的融资模式从试点之初就已经确定，医疗保险覆盖人数从2003年初的1亿增加到2011年的13亿。工伤保险和生育保险，即使没有试点，也是直接推向全国。
这是因为长期护理保险前期的15个试点城市几乎没有可以完全复制到全国的模式。
一组数据显示，筹资困难：15个试点城市中，只有6个城市能够覆盖全部人口，分别是上海、青岛、南通、苏州、荆门、石河子。
剩下的城市主要覆盖城镇职工，目前几乎不可能覆盖抗风险能力差的农民。
这是因为在大多数试点城市，长期保险主要依靠医保资金的转移。在我国医疗保险制度中，职工医疗保险由个人和企业共同缴纳，城乡居民和农民的医疗保险费由个人和财政共同承担。前者的支付能力比后者高很多，所以大部分试点城市都是从支付能力高的员工开始，然后慢慢扩展到全体人口。
然而，正是大多数留在农村的老年人经常需要长期护理保险。
但即使是覆盖了全部人口的六个城市，他们的筹资模式也几乎没有什么共性，所有的地方都是“八仙过海，显神通”。
常年医保基金余额充足的青岛，就像一个富家子弟。长期医疗保险的筹资部分来自医疗保险基金历年结余。从历年结余中一次性提取19.8亿元作为长期医疗保险启动资金，企业不需要存钱。职工用医保个人账户缴费，居民或个人缴费，每年投入2000万公益金。
南通是四元集资渠道。最初个人每年缴纳30元(员工有医保个人账户，员工可以从个人账户转入30元)。统筹基金里每个人每年划30元，市财政每年交40元。福利彩票基金也需要划出一部分，根据基金的收支情况进行调整。
上海是唯一一个完全独立筹资的城市。对于城镇职工，企业和个人都需要缴费。城镇居民60岁以上老人需缴费，个人缴纳一部分，其余由城镇两级财政按一对一比例分配。
除了自主筹资的上海，如果从整体上看14个试点城市，医疗保险基金是目前最重要的筹资渠道和支持，大部分城市不把企业缴费作为筹资渠道。十个城市上市
那么哪个试点城市的融资模式更适合全国呢？要找到一个融资水平、经济发展、人口结构三要素相互作用、相互促进、和谐发展的城市。据研究人员测算，上海是最和谐的城市，但上海作为中国仅有的两个超级城市，显然没有可再现性。
困境重重
作为一种社会保险，长期保险制度一旦建立，就是一个没有回头路的开始。
在实施长期保险的15年间，日本65岁及以上老人的缴费额从每月2911日元增加到5514日元，15年间几乎翻了一番。与其他实施全民长期护理保险的国家相比，日本的财政补贴在融资中所占比例最高，但仍然无法阻止长期护理保险成本的上升。
再看看中国，目前在医疗保险基金裂缝中成长的融资模式更不可持续。
2018年全国医保局成立后，接手人力资源和社会保障部的班，继续推进长期护理保险的制度建设。国家医保局在2019年对CPPCC提案的回复中提到，从第一批试点城市的资金来源来看，“医保基金比例较高”，“个人缴费比例较低”，不可持续。
为长期保险寻找可持续的资金来源是所有政策制定者面临的难题。
根据国家医保局和财政部最新发布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，对于参保职工，将遵循医保——的筹资模式，以单位和个人支付为主。但与职工医疗保险单位不同，在长期保险的制度框架下，单位和个人缴费比例原则上相同。
但是对于支付能力较弱的城镇居民和农民来说，没有什么好办法。
继续沿用全民医保模式，通过财政投入的方式补贴近10亿城镇居民和农民的长期保险费，是否是一种可行的方式？
但羊毛永远属于羊，财政支出本质上需要通过税收来实现。越来越高的财政支出，对后代来说是更沉重的负担。
在上一个经济周期，中国迅速建立了覆盖13亿人的全民健康保险。这次能否复制全民医保的成功模式，建立覆盖十几亿人的长期护理保险？
吴靖 于焕焕|撰稿 徐卓君 |责编
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