健康新闻管理周刊|安徽省医学会样本关键词5年分析
安徽省是县域医疗社区建设的先行者。从2015年开始，探索了五年多。这次改革经历了怎样的历程，如何不断提升内涵，取得了怎样的经验，下一步如何发挥实力？
近日，安徽省卫健委委托中国人民大学医改研究中心牵头组织独立研究评估小组，对安徽省封闭式医疗社区试点项目进行调研。本次调查样本包括68个紧凑型县级医疗社区，并获得第一手调查数据。本课题从第三方组织的角度，通过对一线改革者的访谈，为大家分析安徽省医学会改革的“密码”。
三点主要经验值得关注
中国人民大学医改研究中心主任 王虎峰
人事薪酬：放权激发活力
医学界能否健康持续发展，能否保持旺盛的生命力，取决于能否有效调动基层管理的积极性，激发每一位医务人员的活力，其中关键在于人事和薪酬制度。对于医疗机构来说，人才是核心资源，编制制度是人事管理的基础。近年来，随着普通人医疗需求的不断释放和医疗机构的快速发展，人员配备不足已经成为困扰医疗机构的“瓶颈”。如何打破这个“瓶颈”很重要。
2016年，安徽省率先建立了“周转池”制度，打破了行政层级与行业部门之间的编制壁垒，整合了全省的编制资源，实现了编制的“共享”。这次改革的力度和影响力都很大。研究发现，76%的县级医疗社区内部建立了流动池，51%的县级医疗社区能够全面利用领先的医院和基层医疗卫生机构。这为医学界的人才引进策略提供了空间。
在微观层面上，安徽省医疗机构人事补偿管理的主要特点是分权化。安徽省充分发挥龙头医院的主导作用，在医疗社区内部管理层面给予龙头医院充分的自主权。在投资渠道、资产属性、员工身份“三不变”的前提下，实现医疗社区内人力、财力、物力的统一配置。
积极落实医疗社区牵头医院用人自主权，84%的县级医疗社区牵头医院享有从成员单位自主招聘人员的权利。安徽省在落实内部机构自主权方面做得比较突出，95%的县级医疗社区享有内部机构和岗位自主权；78%的县级医疗社区在乡镇卫生院享有收入分配自主权，65%的县级医疗社区在成员单位享有人员职称聘任自主权，反映出安徽省相关部门围绕封闭式医疗社区建设在分权和授权方面取得实质性突破，正在建立适合封闭式医疗社区的外部治理框架和管理机制。
此外，安徽省完善了基层人员的保障和激励机制，深入贯彻“强化基层”的方针。全省所有基层医疗机构均实行“一级公益性保障、二级公益性绩效管理”要求，大部分(97%)基层医疗卫生机构收支结余可用于人员配置或奖励。
从外部治理框架来看，安徽省不仅在统筹规划、人员招聘、组织机构和岗位设置、收入分配、职称聘任等五个关键领域赋予县级医疗社区领导单位更大的自主权，而且深入贯彻“壮大基层”的财政保障政策，在建立和完善医疗社区治理框架方面取得实质性进展。
运行管理：突出整合共享
在县城建立医疗社区，通过合理分工、医防结合、资源共享，最终实现县城医疗资源的整合和高效利用，是县城医疗社区的内在要求。分级诊疗既是目的也是手段。据调查，安徽省医疗社区在资源整合和共享方面发生了很大变化。在调查的医疗社区中，65%建立了统一的消毒供应中心，71%建立了统一的心电图诊断中心，62%建立了统一的临床检查中心，58%建立了统一的医学影像中心，30%、50%和33%分别建立了统一的病理检查中心、中心药房和后勤服务中心。
不仅是医疗资源，管理资源也是整合共享的。64%的被调查医疗机构建立了统一的财务管理中心，对医疗机构的财务进行统一管理和独立核算；55%的医疗社区建立了统一的审计中心，并实施了内部审计制度；54%以医学界为首的医院制定了医学界绩效考核分配方案，作为成员单位的乡镇卫生院根据总体方案细化制定了自己的乡镇绩效分配方案。
在医学界内部，上级医院的专家到基层诊治，是共享技术资源的重要形式。调查发现，龙头医院医疗服务给下沉医护人员的收入(不含成本)被合理分割为对龙头医院下沉医护人员的补贴和奖励，占被调查医护人员总数的94%。在基层医疗机构对龙头医院下沉医务人员的补助奖励政策中，有23%得到了定额补助。医疗业务收入(或增量)占补贴的35%，占其他形式补贴的25%，占无补贴者的17%。
从安徽的调查中，我们发现整合和共享是医疗社区内部运行和管理中需要牢牢把握的关键词。如何推进县内紧密型医疗社区，形成自上而下联动、专家技术融合的新格局，主要经验有：一是建立医疗技术和物流服务中心，通过“合并同类项目”节约县内服务成本；二是在管理上进行“同轨同书”改革，实现财务、审计、分配的统一管理；第三，对于专家资源的下沉，适当的补贴和奖励是必要的，要制度化，让专家有下沉到基层的动力。
基层发展：注重体系平衡
加强基层是实现分级诊疗的根本途径。安徽省医疗社区建设带来的最明显的效果之一就是基层机构的发展。这在一些关键指标中得到了很好的体现。
在乡镇层面，从人才队伍建设来看，安徽省的医生、护士、医术和乡镇卫生院总数都在不断增加。乡镇卫生院年平均工资总额呈逐年上升趋势，乡镇卫生院年平均外科手术数呈小幅波动并呈逐渐上升趋势。坐在乡镇卫生院的领导医院专家数量逐年增加，去领导医院进修的人数逐年增加；乡镇卫生院能治疗的常见病、多发病种类逐年增多，中医服务比重波动上升。
在村卫生室层面，医疗社区模式下最大的变化是乡镇卫生院“支持”了村卫生室的“底层”。调查发现，93%的乡镇卫生院对所辖村卫生室实行统一人事管理，92%实行统一业务管理；89%实施了药品和器械的统一管理。实行统一财务和绩效管理的分别占82%和92%；所辖95%的乡镇卫生院和村卫生室实行了统一信息管理。
这些数字表明，安徽在进行医疗社区改革时，注重县域医疗服务体系的均衡发展，避免了“一家独大”和“龙头医院全吃”的模式。乡镇卫生院是基层三级医疗服务体系的枢纽。医务人员待遇低，人才流动性大，技术能力提高有限，是目前许多地方反映的困惑。因此，我们在调查中特别重视反映人才队伍建设、医务人员待遇和服务能力的指标。显然，通过省级“周转池”的建立和医疗社区“两包、三单、六联”的机制，安徽乡镇卫生院进入了良性发展的轨道。
乡村诊所是人们健康的“守门人”。但村卫生室往往管理不规范，村医的身份是“农民和医生兼而有之”。我们在安徽的调查发现，通过建立紧密的医疗社区，村卫生室不再是“散兵游勇”，而是更类似于医疗社区的派出机构，后面是乡镇卫生院，甚至是县级医院，不仅解决了乡村医生的身份问题，而且大大提高了诊疗服务的能力和管理水平。
提质增效给医共体更多新内涵
访谈嘉宾：安徽省卫生健康委副主任高俊文
健康报：作为开展县域医共体建设最早的省份，请您介绍下安徽省改革的主要历程？
高俊文：县域医疗社区改革是安徽省完成县域综合医疗改革既定行动后的一项改革和创新。2015年至今，经历了以下重点改革节点：2015年，安徽省在15个县(市区)开展了县域医疗社区试点改革；2017年，总结改革试点经验，省政府办公厅印发《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》；2018年底，全县医疗社区覆盖全省，涌现出一批在全国具有影响力的典型示范经验，如天长、渭南等。县级医疗社区模式作为全国四级诊疗模式之一，在全国范围内推广；2019年，改革提高了质量和效率，在37个县(市)建立了封闭的县级医疗社区。按照“两包、三单、六联”(即基本医疗保险基金、基本公共卫生服务基金打包预付给医疗社区)的路径，实施政府医疗责任清单、医疗社区内部运行管理清单、医疗社区外部治理综合监管清单、群众看病难六大关键环节，推进县域医疗2020年， 安徽省59个县(市)建立了125个紧密结合的县级医疗社区，服务人口4500万人，覆盖所有市县，逐步形成较为成熟和定型的医疗社区3.0版本。
健康报：安徽多年来深耕县域医共体建设，有哪些主要收获？
从高俊文：,改革实践来看，封闭的县级医疗社区是实现县级分级诊疗的重要载体，是新时期实现县级医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要抓手。安徽省的改革实践得到了国家卫健委的肯定，“两包三令六联”被评为2019年全国医改十大新举措。算上安徽省近县医疗社区改革，实现了“县强、乡居、村稳、上下联系、信息沟通”的县域综合医疗改革目标，探索了县域分级诊疗路径，初步构建了一体化、以人为本、优质高效的医疗卫生服务体系。改革以来，全县医疗卫生服务能力明显提高，医疗服务可及性不断增强，“15分钟医疗圈”基本形成，全县医疗(住院)率不断提高，达到83%以上的良好水平，个人卫生支出比例降至30%以下，群众满意度稳定在90%以上。
健康报：安徽省县域医共体改革进一步深化的关键是什么？“十四五”期间将在哪些方面着重发力？
高俊文：,“十四五”期间，建设封闭型县域医疗社区的关键是完善县域医疗卫生治理体系，构建以人民健康为中心的医疗卫生服务体系，促进基本医疗卫生制度更加成熟和定型。围绕重要领域和关键环节，巩固三医联动机制，解决医防一体化问题，克服县域人才不足和优势人才“瓶颈”，努力建设健康县，促进县域医疗社区优质发展，稳定人民医疗基本状况，不断提高人民健康水平。第一，着力建设健康县。按照中央全面推进健康中国建设的战略部署，从以治疗为中心向以健康管理为中心转变，以建设封闭县医疗社区为抓手，推进县域医疗卫生治理体系和治理能力现代化，推进健康县建设。完善医疗预防一体化机制，普及健康生活方式，广泛开展健康教育，推广和坚持疫情防控中形成的健康文明做法。优化卫生服务，进一步推进县乡卫生服务制度化，注重全生命周期和健康过程，让广大人民群众享受公平便捷、系统持续的卫生服务，解决人民群众“看病难”问题。完善卫生保障，立足县域解决人民群众就医问题，推进多种、复合医疗保险支付方式改革，提高县域医疗保险基金支出率和县域基层医疗卫生机构医疗保险基金比例，引导分级诊疗，解决普通群众看病贵问题。美化健康环境，将医疗社区建设纳入农村振兴战略，坚持预防为主的战略，以厕所革命为突破口改善农村环境。发展健康产业，针对老龄化社会和慢性病高发，尤其需要发展医疗与保健相结合的健康产业，在医疗社区实施临终关怀等新的医疗卫生服务模式，以实现为老年人提供安全感、为病人提供医疗保健的目标。
二是促进县域优质医疗资源的扩大和区域分布的均衡。抓住长三角一体化发展的战略机遇，积极推进医疗社区与省市级医院以及长三角一流医院的合作，重点加强重点专科建设和精英团队建设，通过灵活的人才引进、“送”和“请”来加快提升县域医疗服务水平。均衡布局县域医疗资源，发展县域医疗分中心，努力强化中心卫生院功能，实施中心卫生院管理圈，有效缓解偏远薄弱乡镇人员短缺、科室不全的矛盾，充分发挥其辐射带动作用。龙头医院要协调好区域内的医疗资源，实现从“单位人”到“医疗社区人”、从县级实力到县级实力的转变。
第三，继续加强基层。推动优质卫生资源向基层下沉，在乡镇卫生院实行市县级机构医务人员连续服务一年的政策，并逐步制度化。落实政府责任清单，加强基础设施建设，建设规范的乡镇卫生院和村卫生室。加强乡村医生建设，保障治疗，提升能力。加强中医药适宜技术推广，提升基层中医药诊疗能力，实现中医药全覆盖