心脏支架从13000元降到700元 几个核心问题解释了对它的质疑
作为人体唯一的“动力泵”，心脏一旦堵塞，就会危及生命。心脏支架的出现就像是给血管上了保险。然而，高昂的价格让一些患者望而却步。
据国家医保局统计，我国医用耗材市场规模为3200亿元，其中1500亿元为高价值医用耗材。冠状动脉支架总成本约150亿元，占我国高价值医用耗材总成本的十分之一。
最近国家正式发布心脏支架，从1.3万降到700元左右。《生命时报》（微信内搜索“LT0385”即可关注）采访专家，解读心脏支架降价背后的原因，澄清对心脏支架的几点质疑。
受访专家
南方医科大学南方医院大内科主任、心血管内科主任医师 许顶立
首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任医师 刘巍
复旦大学附属华山医院心内科主任医师 李剑
冠脉支架步入千元时代
11月5日，国家首次组织高价值医用耗材冠状动脉支架集中采购，产生了天津市拟选结果。通过竞争，这次有10款产品可供选择，支架的价格从平均13000元左右降到了700元左右。预计明年1月全国集中采购降价后，全国患者将使用所选产品。
网友对心脏支架降价的正面评价
对于大多数冠心病患者来说，主要原因是冠状动脉狭窄或斑块破裂引起的血液供应不足。为了恢复冠状动脉的血液供应，我们需要一种工具来“支撑”血管，这就是冠状动脉支架。
今年9月14日，国家健康险局会同有关部门在天津组织召开了高值医用耗材集中采购和使用启动会，这是国家首次涉足高值医用耗材领域。其中冠状动脉支架是开始批量采购后的第一个品种。
共有11家企业参与投标，涉及26种在国内注册上市的冠状动脉支架产品。最终，比赛产生了10个产品供选择，分别属于8家中外企业。与2019年相比，同一企业同类产品平均降价93%，其中国产产品平均降价92%，进口产品平均降价95%。据悉，这些产品是医疗机构临床常用的主流产品，覆盖医疗机构预期购买量的70%以上，按预期购买量估计可节约109亿元。
过去很长一段时间，很多患者被“高价支架”拒之门外，高价值医用耗材的假高价也是普通人反映为“看病贵”的主要问题之一。现在，这些支架减为“千元户”甚至“百元户”将直接惠及患者。
4个因素推动支架大幅降价
1986年，法国医生雅克皮埃尔(Jacques Pierre)和乌利齐西格瓦尔特(Ulizzi Sigvardt)在图卢兹成功地实施了世界上第一个冠状动脉支架，这也是世界上第一个应该用于介入治疗的裸冠状动脉支架。到目前为止，冠状动脉支架的材料和性能不断优化，从第一代裸金属支架到第二代药物支架，再到第三代可降解支架。
目前，第二代药物支架是市场上的主流产品，约占此次集采的拟中选产品都属于药物支架。心脏介入手术的70%~80%
早期支架的价格非常高，对于大多数普通人来说是无法承受的。我国从20世纪90年代开始推广心脏介入支架手术。当时所有支架都是进口产品，单价2 ~ 3万元。此外，运营成本和一次性设备配置等。患者安装支架需要花费5 ~ 6万元，其中支架材料的费用约占总费用的40%。
刘伟说，1999年国内第一个国产支架投放市场时，支架价格逐渐下降。但在冠状动脉支架市场，国产支架单价在9000-11000元左右，进口支架在15000-19000元左右，最贵的治疗药物支架或放射性支架可达2-3万元。关键是有些病人可能会
2019年，江苏省率先招募和征集省级冠状动脉支架，部分支架降价至2850-8666元。
据中国价格协会分析，支架从发货或进口到医院销售的平均价格涨幅是2.28倍。
以前医院用的支架都是代理商协调的，整个供应链有很多层次，每个环节都需要获得自己的利润，必然导致产品终端价格高。
刘伟说：“有量采购，让生产企业直接和医院对接，把中间环节的水全部挤出来”。
徐定力说：“国家的有量采购政策有效地管理了高价值医用耗材的虚高价格和混乱流通，但这次支架的价格可以大幅度降低，更多的是基于各种‘巧合’”。
带量采购政策支持
这是主要因素。国家通过行政手段调节市场，明确收购数量，对选定的企业给予稳定的市场预期，节约营销费用，压缩流通中的水分，进而促使价格回归合理水平。
国内外支架普遍降价
国外很多第一代和第二代支架已经过了专利期，国产仿支架成本相对较低，所以降价空间更大。
市场需求量大
《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，目前我国心血管疾病人数达到3.3亿，其中冠心病1100万；2009年至2018年，我国冠心病手术数量从23万例增加到91.52万例以上，年增长率为10%~20%。
根据冠心病患者人均植入1.46个支架的估计，我国每年将使用近150万个支架，且呈逐年增加的趋势。
“充分竞价”条件成熟
数据显示，我国医用耗材的市场规模约为3200亿元，其中1500亿元为高价值医用耗材，仅冠状动脉支架的总成本就约占150亿元。
由于临床用药量大，市场规模符合竞争条件，“全招标”条件成熟，冠状动脉支架成为国内首个高价值医用耗材更为合适。
3个改变和3个问题要重视
徐定力说，支架价格降得这么低，很多患者既高兴又担心，担心降价后支架质量得不到保证；担心医生会限制使用支架，影响自己的治疗效果；还有人担心便宜后会被滥用，导致过度治疗。
患者的担忧是可以理解的，但临床上，降价并不会妨碍医生从专业层面判断使用哪种支架。此次降价主要带来3个较明显的改变：
降低患者医疗负担
这次购买的支架可以覆盖80%~90%的患者，也就是说，除了特殊或严重病变的患者，大多数患者可以使用更便宜的支架。
缓解相关医患矛盾
曾经有很多患者抱怨医生建议安装支架，因为价格高。不管是否真的需要安装，相信医生都会从中受益。支架的“平价”可以让患者以正常的心态面对这件事，减少对医生的偏见。
基本杜绝支架滥用情况
之前暴露的支架滥用很多都是因为医生道德缺失，给病人安装了不必要的支架。相反，这种降价让穷医生无利可图，让医生看病更纯粹，专注于患者病情的特点，从而消解了一些试图从中获利的人的意图。
刘伟表示，虽然支架价格有所降低，但政府和医院有必要采取一系列配套措施。要围绕几个问题，做好后续工作，让数量采购这一惠民好事持续发挥积极作用。
支架质量监管要具体化
除了确保所选产品的可追溯性，还需要确保每种产品在应用于患者时都是安全有效的。
刘伟说，每一个合格的支架都要经过多个流程，必须经过不同层次的消毒和检查。如果企业降低制造成本，减少一个工序，就可能存在安全隐患。政府可能需要引入更具体的监管措施来确保支架的质量。
提升基层医疗水平
在医疗资源不平衡的现实下，基层医院和年轻医生需要更多的培训和学习机会。现在国家通过带量采购降低支架价格，但是基层医疗不发达的现状并没有得到解决。
只有更多的医生掌握了支架安装技术，不断推陈出新，才能让广大患者受益。基层医院和相关技术培训交流，政府和医院还需要对口支援。“不能出现医生不能做手术而支架可以安装的尴尬情况。”。
处理好医生价值回归的难题
在过去的几十年里，医务人员的劳动价值被严重低估。在一次介入手术中，医生需要穿30公斤以上的铅衣，在手术台前站立3~4小时或更长时间，但这部分劳动价值往往被忽视。
有数量的采购政策挤掉了支架耗材的水分，使患者受益。同时要考虑如何保证医生劳动价值的回归。建议政府和医院协调治疗，提高工资和医疗服务费，使医生的劳动价值和治疗相匹配，调动医生的积极性。
9个问题说清心脏支架疑惑
虽然支架的价格降低了，但患者应该理性选择支架。价格便宜不代表想放就可以放。关于支架的使用，有九个问题：
支架选择进口还是国产？
目前国产和进口支架质量没有差别。与药物治疗一样，不同的病变部位和特点是选择支架的主要考虑因素，医生会根据病变特点为患者选择最合适的支架。
植入支架后，血管还会堵住吗？
支架植入只是动脉粥样硬化治疗的一部分。即使支架置入的血管开放，其他部位和血管也可能出现动脉粥样硬化和狭窄。支架只是紧急情况。如果血管没有堵塞，就需要综合治疗，终身服药。
支架装好后，将来要取出吗？
目前，心脏支架一旦植入人体，就无法取出。支架的厚度约为0.08~0.1毫米，植入人体后，随着血管内皮细胞的生长和愈合，支架将被覆盖并生长在血管壁中。
安装支架能维持多久？
理论上支架可以支撑血管的狭窄，只要没有再狭窄就可以终身使用。
对于一段带支架的血管，少数患者可能出现血管内增生，斑块通过支架长入血管，导致3%~7%的患者在支架安装后出现再狭窄，需要进行再治疗；如果动脉粥样硬化斑块出现在没有支架的血管段，患者也会患此病。
支架会在血管内移动吗？
支架是一个非常精细的合金网络，钢丝会深深的嵌入血管壁组织。支架上的药物完全释放后，血管壁内的内皮细胞和平滑肌细胞将包裹支架，不会发生位置偏移。
装了支架还需吃药吗？
确诊为冠心病的患者，无论是否植入支架，都需要采取健康的生活方式和积极的药物干预；支架植入患者应坚持药物治疗，防止冠心病的进一步发展。
支架植入后可以做磁共振检查吗？
支架植入后12周可以进行MRI。早在2007年，美国心脏协会就明确指出，市面上几乎所有的冠状动脉支架产品都经过检测，在3.0T MRI检查中是安全的。
冠状动脉植入支架后，如何运动？
大量研究表明，改善生活方式结合药物治疗和支架植入是预防冠心病复发的最有效策略。运动是生活方式干预最重要的部分。
心血管疾病患者的运动一定要有氧，适量，不疲劳，不心绞痛，如散步、骑自行车、跳舞等。出去买菜，做家务也是很好的锻炼方式。
装了支架，为什么强调戒烟？
与不吸烟者相比，吸烟者的寿命会缩短10年以上；支架手术后吸烟会增加血管再次闭塞的风险。如果你在40岁前戒烟，吸烟相关疾病的风险将降低90%。
本期编辑：张宇
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